引言与范围

• ERAS定义：多模式围手术期护理路径，优化患者结局、提升满意度
• ERAS发展：起源于20世纪90年代末，演变为综合项目
• ERAS核心原则：
  • 术前优化：患者教育、营养与风险因素优化、减少术前禁食
  • 术中应激最小化：微创技术、优化麻醉、平衡补液管理
  • 术后康复增强：早期活动、疼痛管理策略、营养支持
• 本文件目的：提供血管手术ERAS最佳实践，补充现有指南

术前护理概述

患者选择与风险分层

• 风险评估介绍：心血管疾病风险高，准确评估必要性
• 风险评估工具：VSG-CRI风险计算器；脆弱性评估（RAI评估工具、肌肉减少症评估）
• 生物标志物：NT-BNP和CRP
• 应激测试：心电图、运动心电图、DSE和MPI
• 风险因素：
  • 手术相关：开放主动脉和腹股沟下手术、颈动脉介入
  • 患者相关：生理适应能力、合并症、年龄、预期寿命、脆弱性评估、综合老年评估
  • 系统相关：医疗系统能力、术后护理和康复服务

术前优化策略

• 戒烟：降低并发症风险，结构化戒烟计划、药物治疗、新型减害产品
• 疼痛管理：多模式方法、非阿片类药物、风险与获益
• 运动与物理治疗：改善功能能力，提高术后恢复效果

术前康复计划

• 介绍：提高手术耐受性和恢复效果
• 目标：提高功能能力、减少并发症、加快恢复、增强心理健康
• 组成部分：监督运动（心血管运动、力量训练、灵活性训练）、家庭运动计划、虚拟平台、心理支持

营养

• 术前：营养筛查、补充蛋白
• 围手术期：控制饮食时间、推荐复合碳水化合物
• 术后：蛋白补充、免疫营养素、肠内或肠外营养

患者教育与咨询

• 提高风险认知、增强依从性、促进术后恢复

手术部位引流

• 下肢旁路手术：不常规使用引流
• 颈动脉内膜切除术：选择性使用引流
• 开放式腹主动脉手术：一般不推荐引流，特殊情况可考虑

围术期管理

抗栓与血液制品管理

• 抗栓药物：
  • 抗血小板药物：环氧合酶抑制剂（阿司匹林）、二磷酸腺苷受体抑制剂（噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）、磷酸二酯酶抑制剂、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）
  • 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素、五糖、达那肝素、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂、因子Xa抑制剂
• 术中抗凝：UFH是血管内和开放动脉手术中最常用的术中抗凝剂，剂量为50-100 IU/kg静脉注射；通过ACT监测效果，逆转比低分子肝素更容易、更快
• 术中出血处理：多因素导致（组织损伤、高血压、血液稀释、低温、酸血症、高纤维蛋白溶解等）；强调实时监测和目标导向的输血方案，粘弹性即时检测（如旋转血栓弹力图）指导血液成分治疗；除高危患者外，限制性红细胞输血策略是基石；大量输血时推荐输注冷沉淀、纤维蛋白原、血小板和凝血酶原复合物浓缩物

体温与术中液体管理

• 体温管理：低体温（核心体温<36°C）可导致多种围术期并发症；建议术中体温监测和预防策略（预加温、强制空气加温毯、液体加温器、传导床垫加温、低新鲜麻醉气体流量、预加温术野冲洗液）
• 液体管理：需精心管理，目标是避免低血容量和高血容量的不良影响，维持最佳每搏输出量、心输出量和肾功能；采用目标导向和限制性液体治疗相结合的方法

麻醉考虑与术后恢复技术

• 麻醉医生要求：具备血管麻醉专业技能和知识，参与多学科团队和临床决策；纳入标准化麻醉/镇痛方案、终末器官保护策略和术中心血管及神经肌肉阻滞监测考虑
• 麻醉技术选择：根据患者个体特征、偏好和手术要求选择；血管内主动脉修复和外周血管手术可在全身麻醉（GA）、区域麻醉（RA）和局部麻醉下安全进行；开放主动脉手术GA是金标准，但硬膜外镇痛联合低剂量挥发性麻醉可作为部分患者的选择
• 神经肌肉阻滞药物使用：谨慎滴定短效药物，防止拔管延迟
• 镇痛管理：除硬膜外镇痛外，根据手术类型使用阿片类或非阿片类镇痛药
• 监测与保护策略：大多数血管手术需有创心血管监测（至少动脉置管）；采用终末器官保护策略（肺保护性通气、细胞回收、脑灌注监测、神经监测、脊髓保护方案）；缺乏高级别证据支持肾保护的缺血预处理和辅助药物常规使用，优化血管内容量、预防术中低血压并及时治疗是主要麻醉策略

微创方法及其对恢复的影响

• 微创技术类型：血管内手术、杂交手术、腹腔镜干预和机器人辅助血管及血管内重建
• 优点：改善治疗效果和促进恢复，对某些亚组是唯一可行的治疗选择；血管内修复在择期和急诊主动脉手术中比开放手术有优势（减少疼痛、组织创伤和短期并发症）；杂交手术结合开放和血管内手术的优点（降低开放修复风险、简化入路、缩短住院时间、减少术后并发症）；机器人辅助血管手术有缩短吻合时间、缩短住院时间和减少术后镇痛需求等优点
• 局限性：适用于解剖合适的患者、高危患者和创伤患者，治疗成本高限制广泛应用；需要大规模研究明确长期益处和更广泛的适用性

RA的应用及其益处

• RA的优势：提供优越的镇痛和减少阿片类药物使用，可能改善动静脉内瘘的通畅性；在颈动脉内膜切除术（CEA）中，可降低分流使用需求、更好地保留脑自动调节功能、减少血管升压药需求和缩短住院时间，还能监测清醒患者的脑功能；在周围动脉重建、腹主动脉瘤（AAA）修复和血管内主动脉修复中，有镇痛效果好、降低移植物失败率和肺部发病率等优点
• 风险与注意事项：有术后低血压、与慢性抗血小板和抗凝治疗相关的出血并发症和神经损伤的风险；麻醉选择应根据手术和患者、麻醉医生、外科医生的偏好进行个体化选择

术后护理概况

• 麻醉后护理单元管理与监测：血管手术（尤其是急诊手术）需在ICU密切监测；开放手术围术期心血管并发症风险较高，术后需监测多器官功能（重点关注心脏和肾脏功能）；开放主动脉瘤修复和高危血管内动脉瘤修复患者通常需入住ICU并可能需要短期有创通气；PACU为患者提供专门的监测和支持护理，近期ESVS指南推荐开放手术和高危血管内手术早期在ICU或高依赖单元监测，但选择性使用PACU对某些择期开放手术患者可能是可行和安全的替代方案
• 疼痛管理协议与阿片类药物节省策略：采用多模式镇痛策略（结合RA技术和非阿片类镇痛药），减少疼痛强度、降低镇痛需求和中枢敏化风险；对于AAA修复，强调阿片类药物节省策略（如腹壁阻滞和外周导管镇痛），患者自控镇痛（PCA）是术后护理的标准组成部分；慢性肢体威胁性缺血（CLTI）或大肢体截肢患者的急性术后疼痛管理具有挑战性，需实施多模式镇痛方案减少阿片类药物消耗，周围神经导管可能是有效的辅助手段
• 早期活动协议：早期活动是ERAS协议的基石，可降低感染和呼吸并发症风险、促进肠道功能恢复、缩短住院时间、提高患者满意度和改善整体结局；主动脉血管和外周旁路手术应强调术后早期患者活动，有效疼痛管理和物理治疗师指导是早期活动的先决条件；设定适当目标和实施个性化活动计划，充分活动是出院的关键标准；强调出院标准和出院后教育，预防再入院，具体活动、物理治疗和辅助设备使用建议应根据患者和手术相关因素制定
• 抗血小板与血栓预防：静脉血栓栓塞（VTE）是血管手术患者术后重要的并发症，应常规评估VTE风险，使用LMWH和小腿间歇性压迫进行预防；围术期心血管事件是主要的发病和死亡原因，可通过术前风险评估和优化（包括药物治疗或冠状动脉血运重建）降低发生率；除阿司匹林外，所有抗血小板药物应在手术前7天停用，华法林和非维生素K拮抗剂在肾功能正常时应在手术前分别停用5天和2天，无法停药时可考虑使用LMWH桥接治疗；术后抗血小板和抗凝药物的恢复时间应根据具体情况决定
• 液体治疗与导尿：目标导向的液体治疗是围术期管理的关键组成部分，应避免液体过多或不足，维持患者在正常血容量状态，限制每日液体摄入量（<1.5 L/天）；大血管手术后应监测尿量，但建议尽早拔除导尿管，以减少尿路感染发生率和促进术后活动，约10%的患者可能需要间歇性导尿
• 血糖控制、营养支持和早期口服摄入指南：手术应激可导致胰岛素抵抗和高血糖，维持住院期间血糖正常至关重要，避免低血糖；术前碳水化合物负荷在血管手术中的有效性尚不清楚，应仅用于非糖尿病患者；限制术前禁食时间和术后早期口服营养可改善结局和促进肠道功能恢复；鼓励CLTI患者术后尽早恢复口服营养，摄入耐受的食物并补充营养剂
• 伤口护理与术后抗生素：手术伤口易感染，横向切口和皮下缝合可降低手术部位感染（SSI）发生率，闭合切口负压伤口治疗可降低SSI风险，高风险患者可考虑预防性缝匠肌瓣闭合；术前30-60分钟静脉给予预防性抗生素，开放修复和下肢旁路手术术后预防性抗生素使用不超过24小时，术中抗生素应根据药物半衰期调整剂量，局部抗生素使用未显示出降低SSI发生率的统计学意义
• 预防肾损伤：使用非离子、低渗或等渗造影剂降低对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）风险；除已知肾小球滤过率（GFR）<30 mL/min/1.73 m²患者外，无需停用二甲双胍预防CI-AKI；缺乏证据支持术前或术后停用利尿剂、ACEI/ARB，但手术当天早晨停用ACEI/ARB可减少术中低血压；建议术前一周停用胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗，N-乙酰半胱氨酸未显示出降低肾损伤风险的作用；GFR>30 mL/min/1.73 m²的患者无需预防性水化，GFR较低患者的水化决策由临床医生决定，碳酸氢钠和0.9%盐水在水化方面无差异；肾功能受损或对比剂过敏患者可考虑二氧化碳血管造影

各手术类型具体建议

颈动脉手术

• 术前患者教育与知情同意：向患者提供手术相关风险的详细信息，确保知情决策，强调坚持药物治疗的重要性
• 术前影像学与风险评估：初始检查应包括双功超声（DUS）；无症状患者CEA指征为颈动脉狭窄60-99%、预期寿命>5年、中心死亡率/中风率<3%且存在至少一个中风高危因素；有症状患者CEA指征为颈动脉狭窄50-99%；DUS可检测高危动脉粥样硬化斑块和评估狭窄进展，CT可检测无症状缺血性病变，MRI可检测斑块内出血，经颅多普勒（TCD）可检测无症状栓塞和测量脑血流储备；双侧颈动脉成像很重要，显著的对侧狭窄是围术期中风风险的独立预测因素；某些医学条件（如严重或不稳定心脏病、严重肺部疾病、对侧喉返神经损伤）会增加CEA手术风险，应进行相应评估
• 围术期药物治疗：
  • 抗血小板治疗：术前维持抗血小板治疗，有症状患者可根据多学科团队共识考虑双重抗血小板治疗，低剂量阿司匹林应长期服用
  • 抗凝治疗：CEA是“高出血风险”手术，术前应停用抗凝治疗，高血栓栓塞风险患者可使用UFH或LMWH桥接治疗，术后3天可重启口服抗凝，高风险患者前48小时使用LMWH桥接
  • 他汀类药物：术前高剂量他汀治疗可降低围术期中风和死亡率，应持续使用并作为长期治疗的一部分
  • 抗高血压治疗：术前控制高血压（尤其是收缩压>180 mmHg的患者），术后严格控制血压以预防并发症
• 麻醉方法与多模式疼痛管理：RA和GA均可用于CEA，术后结局相似；GA确保患者不动和便于控制血压，RA可进行连续神经评估，减少分流使用需求；麻醉选择应根据患者病情、外科医生和患者偏好以及机构协议进行个体化选择
• 患者准备与手术技术：患者仰卧位，头后仰并向对侧旋转，肩部垫枕或沙袋；术前超声定位颈动脉分叉，采用严格无菌技术和使用粘性无菌巾；轻柔处理组织和仔细解剖，术后使用超声评估残余碎片和血管通畅性，术后使用鱼精蛋白逆转肝素
• 术中监测：持续监测生命体征和心电图；GA患者使用脑电图（EEG）或TCD进行脑灌注监测，指导分流放置决策；RA患者直接进行神经评估，及时发现脑灌注不足并决定是否使用腔内分流
• 神经评估：术后24小时内每小时进行神经评估，之后至出院每4小时评估一次，评估意识和颅神经功能
• 血流动力学监测：术后早期持续监测生命体征，重点关注血压管理，使用短效降压药物优化血压控制
• 疼痛管理与伤口护理：多学科团队实施多模式疼痛管理策略，使用颈丛阻滞或局部浸润麻醉减少阿片类药物使用和术后疼痛；保持手术部位清洁干燥，定期监测血肿、感染或裂开情况，患者出院后指导伤口护理

开放主动脉修复

• ERAS项目关键要素：术前患者教育、多模式镇痛、目标导向的精确液体管理、早期活动、术后早期引入口服营养、及时拔除导尿管、减少术后鼻胃管和引流管使用
• 术前评估与规划：病史回顾（评估患者整体健康状况、既往手术、用药情况、过敏史和潜在疾病，既往腹部手术可能影响手术时机和复杂性，排除某些患者采用快速通道ERAS方案的可能性）

开放腹主动脉修复术

• 术前：
  • 患者评估：评估整体健康、既往手术、用药、过敏及基础疾病，尤其关注腹部手术史
  • 影像检查：CTA评估形态、大小等，为手术规划和评估血管情况提供依据
  • 营养评估与优化：评估营养状态，白蛋白<2.8g/dL为严重情况，优化营养可改善手术预后
  • 手术策略与风险分层：规划切口和夹闭部位，预估粘连或解剖挑战
• 术中：
  • 血流动力学与肾脏监测：使用动脉和中心静脉导管，监测尿量，评估夹闭部位对肾脏的风险
  • 手术入路选择：根据解剖和既往手术选择经腹膜或腹膜后入路，考虑肥胖或粘连因素
  • 目标导向治疗与硬膜外使用：7mL/kg/h晶体液，采取保暖措施，使用昂丹司琼和地塞米松预防术后恶心呕吐
  • 液体管理：目标速率7mL/kg/h林格乳酸盐溶液，采用“零平衡”策略，必要时补充液体或血液成分，接受允许性少尿
• 术后：
  • ICU入住与生命体征监测：持续监测生命体征，根据风险和资源决定ICU停留时间
  • 硬膜外镇痛与NSAIDs：使用硬膜外镇痛，POD3移除
  • 早期进食与活动：POD0坐起，POD1行走和进固体食物，早期移除导管和引流管
  • 肾脏、肢体和肠道缺血监测：评估肾功能、栓塞和缺血性结肠炎，监测乳酸和症状
  • 并发症管理：
    • 肾功能障碍：主要原因是肾小管坏死，监测尿量和酸碱平衡，确保水化，必要时进行血管造影评估
    • 急性下肢缺血：可能由栓塞等原因引起，全身肝素化，减少操作，术前确定夹闭部位，术后检查脉搏和进行超声检查
    • 肠道缺血：非选择性主动脉修复后更常见，评估血液检查和酸碱平衡，怀疑时进行CT或乙状结肠镜检查

腔内腹主动脉瘤修复术（EVAR）

• 患者选择与生理优化：
  • 影像与术前评估：DUS检测和监测，CTA用于手术规划（评估主动脉形态、着陆区等），评估虚弱和肌肉减少症，考虑手术适宜性、合并症等因素
  • 可修改风险因素优化：控制高血压、戒烟、管理合并症
• 围手术期考虑与技术：
  • 入路策略：优先选择经皮入路，超声引导下使用缝合介导闭合装置，评估髂股动脉预防并发症
  • 麻醉类型：选择局部麻醉联合MAC或RA，多学科讨论制定个性化方案，必要时早期拔除气管插管，选择性使用侵入性设备
  • 对比剂与监测：减少对比剂用量，尽量避免使用导尿管
• 术后早期护理与随访：
  • 疼痛管理：采用多模式镇痛，减少阿片类药物使用
  • 活动与出院：鼓励低风险患者当日或次日出院，根据因素决定是否可行
  • 监测：实施结构化随访监测并发症

外周腹股沟下旁路手术

• 术前评估与患者准备：
  • 心脏评估：使用心脏风险评分分层风险，考虑健康状况等，异常情况进一步检查，延迟手术或调整抗凝治疗
  • 肺部评估：进行胸部X线、肺功能测试等评估
  • 营养与虚弱筛查：术前2小时喝清液，6小时吃清淡食物，高龄患者可进行虚弱筛查
  • 血栓栓塞与抗菌预防：住院期间持续预防血栓，术前30-60分钟使用抗生素
• 术中考虑与移植物选择：
  • 麻醉与失血控制：可选择区域或全身麻醉，术中使用非阿片类药物镇痛，维持血流动力学稳定，避免低体温和液体失衡
  • 旁路规划与移植物选择：优先使用自体静脉，仔细准备远端吻合部位
  • SSI预防：
    • 标准化预防措施：术前维持体温正常，皮肤护理，使用抗生素，选择合适的皮肤切口和缝合方式
    • 腹股沟切口处理：横向切口可能减少SSIs，高危患者可采用预防性缝匠肌瓣闭合
    • 静脉采集技术：不同采集方式对SSIs无显著差异，但内镜采集静脉的通畅率可能降低
  • 杂交血管重建：用于高危患者，结合动脉内膜切除术和血管内重建，短期效果较好，但需谨慎选择患者
• 术后：
  • 移植物通畅与肢体灌注监测：监测脉搏和多普勒血流，早期发现移植物血栓形成
  • 阿片类药物sparing镇痛：使用区域阻滞或患者自控镇痛，尽量避免使用阿片类药物
  • 早期活动：稳定患者POD1进行活动，给予物理治疗支持
  • 抗血小板和抗凝管理：继续使用阿司匹林，考虑双联抗血小板治疗或抗凝治疗

外周血管内介入

• 术前评估和患者选择：
  • 患者选择：高风险患者可选择血管内血运重建；平均风险患者选择存在争议；特殊患者需仔细评估；可用风险评估工具；术前特定指标升高与不良事件相关
  • 评估患者特征：有用的评估方法（脆弱评分和修订的心脏风险指数）；患者脆弱性和营养状况与预后相关
  • 优化心血管危险因素：抗血小板治疗（推荐单药或联合用药）；他汀类药物治疗；筛查和治疗相关疾病；鼓励戒烟；评估肾功能和肌钙蛋白水平
• 术前规划：全面评估患者和病变特征；选择合适的血管成像方式；考虑多种因素进行患者选择
• 其他术前准备：
  • 禁食：多数情况无需严格禁食
  • 预防肾损伤：选择合适造影剂，特殊情况调整药物
  • 抗菌预防：一般不常规使用，高风险患者可使用
  • 抗栓管理：抗凝药物调整；抗血小板治疗方案
  • 麻醉和镇静：多数采用局部麻醉，特殊情况采用全身或区域麻醉
  • 血管入路：常用股总动脉，特殊情况选择其他入路
  • 辐射暴露防护：采取多种措施减少暴露
  • 术中抗凝：推荐使用肝素
  • 血管闭合装置：可减少止血时间
  • 肾功能监测：多数患者无需常规监测
  • 术后抗血小板治疗：推荐联合用药或双联抗血小板治疗
  • 出院和随访：多数患者术后当天出院

结果、监测和质量改进

ERAS关键结果和要素

• 定义和作用：多模式围手术期路径，改善手术恢复和患者结局
• 适用情况：适用于多种手术，血管手术患者受益显著
• 对各方的益处：改善患者和医疗相关方的多个方面
• 患者参与：需要患者理解和参与，提高健康素养
• 出院计划：关键是优化结果和减少再入院

ERAS实施和监测

• 实施挑战：需要持续教育和遵守协议
• 关键组成部分：培训、协议开发、数据收集和资源分配
• 长期成功：依赖于可持续实施和持续监测

持续质量改进策略

• 质量评估：使用多领域数据进行评估
• 患者反馈：重要且应积极对待
• 患者体验：应涵盖整个手术过程，强调患者参与

结论和未来方向

• 指南概述：提供血管手术围手术期护理框架
• 未来建议：关注特定患者亚组，增加术前成像应用
• 技术应用：人工智能有望改善决策
• 研究需求：进一步研究麻醉和围手术期护理相关问题